Trigger point masaža

trigger point masaža (trigger point terapija) sprosti trigger točke (trigger point), kar se kaže kot miofascialni bolečinski sindrom (bolečina iz mišic) je pogosto vzrok za bolečino v križu. Trigger točke (mišični vozli) (https://www.fizioterapija.net/blog/trigger-tocke-misicni-vozli/vm. Quadratus lumborum, m. Iliocostalis, m. Longissimus, m. Gluteus medius, m. Iliopsoas, m. Rectus abdominis, mm. Multifidi in Rotatores lahko povzročajo lokalno ali preneseno bolečino v križu. Aktivne trigger točke povzročajo spontano bolečino, medtem ko latentne trigger točke lahko izzovejo druge simptome kot npr. občutek napetosti, zategnjenosti.
Pri fizioterapevtski oceni, ko ugotavljamo, katera mišica je vključena v miofascialni bolečinski sindrom, uporabljamo poleg anamneze (pogovora) in inspekcije (opazovanja) še teste gibljivosti in palpacijo (tipanje). Obstajajo 3 glavni diagnostični kriteriji: napet trak, lokalno občutljiva točka in izzvanje tiste bolečine, zaradi katere je oseba prišla po pomoč na fizioterapijo. Trigger point masaža (trigger point terapija) je fizioterapevtska metoda za lajšanje oziroma odpravljanje miofascialnega bolečinskega sindroma. Uporabljamo 4 različne fizioterapevtske tehnike glede na kroničnost stanja in anatomske značilnosti. Trigger point masaža ne samo, da lajša oziroma odpravi bolečine v križu, z njo lahko vplivamo tudi na patološki gibalni vzorec in zaustavimo širjenje problema na druge mišice in kite. Osebi sestavimo individualni terapevtski program vaj, jo naučimo pravilno izvajati vaje in ji damo ergonomske napotke.
trigger point terapija hrbta

Trigger point masaža pomaga pri bolečini v križu

Obstajajo različni vzroki za bolečino v križu: deformacija intervertebralnega diska, kompresija na duro mater, duralni rokav ali živčno korenino, fasetni sklep, nestabilnost sklepa, poškodba ligamenta ali vretenca, zdrs vretenca, prenesena bolečina iz notranjih organov, kemično draženje tkiv, zelo pogosto je bolečina v križu miofascialnega izvora – izvira torej iz trigger točk v mišici in njenih ovojnicah (fascijah) (“trigger points”) v določenih mišicah kot so: m. Quadratus lumborum, m. Iliocostalis, m. Longissimus, m. Gluteus medius, m. Iliopsoas, m. Rectus abdominis, mm. Multifidi in Rotatores. To imenujemo miofascialni bolečinski sindrom. V raziskavi, ki je zajela 110 odraslih s kronično bolečino v križu, so ugotovili v 95,5% miofascialni vzrok za bolečino (Weiner idr., 2006).

terapija mišično prožilnih točkSlika 1. Trigger točki znotraj napetega traku.

Trigger točke so izjemno občutljivi vozlički, ki ležijo v napetem traku znotraj mišice (Travell in Simons, 1999) (Slika 1). Nociceptorji v zdravi mišici potrebujejo zelo visoko stimulacijo, da se odzovejo in se normalno ne odzivajo na lokalni pritisk, kontrakcijo ali razteg mišice (Mense, 2003). TrPs v mišici povzročajo stalno prisotno stimulacijo nociceptorjev, katere posledica je povečana velikost in število receptorskih polj na katere se odziva posamezni nociceptivni nevron dorzalnega roga hrbtenjače (Hohensel idr., 1993). Posledica je spontana in prenesena bolečina, ki je značilna za vsako mišico:

1.     Trigger točke v m. Quadratus lumborum

pogosto povzročajo globoko, unilateralno bolečino v predelu sakroiliakalnega sklepa; bolečina se pogosto javlja zjutraj, ko vstanemo iz postelje (Slika 2),

trigger točke in bolečina v riti

Slika 2. Prenešena bolečina iz TrPs v m. Quadratus lumborum (z dovoljenjem povzeto iz Travell in Simons, 1999).

2.     Trigger točke v m. Iliocostalis lumborum

povzroča močno bolečino glutealno, ki se širi navzgor proti zadnjemu rebru (Slika 3),
trigger točke in bolečina glutealno

Slika 3. Prenešena bolečina iz TrPs v m. Iliocostalis lumborum (z dovoljenjem povzeto iz Travell in Simons, 1999).

3.     Trigger točke v m. Longissimus thoracis

povzroča močno bolečino v zgornjem glutealnem delu, ki se razteza poševno navzgor do reber (Slika 4),
trigger točke in bolečina v križu in riti
Slika 4. Prenešena bolečina iz TrPs v m. Longissimus thoracis (z dovoljenjem povzeto iz Travell in Simons, 1999).

4.     Trigger točke v mm. Multifidi in Rotatores

povzročajo bolečino okoli procesus spinosusa, kjer potekajo sama mišična vlakna (Slika 5),
trigger točke in bolečina v hrbtu
Slika 5. Prenešena bolečina iz TrPs v mm. Multifidi in Rotatores (z dovoljenjem povzeto iz Travell in Simons, 1999).

5.     Trigger točke v m. Gluteus medius

povzroča močno bolečino preko sakruma, ki izžareva lateralno po kristi (Slika 6),
trigger točke in bolečina v sredini križa
Slika 6. Prenešena bolečina iz TrPs v m. Gluteus medius (z dovoljenjem povzeto iz Travell in Simons, 1999).

6. Trigger točke v m. Iliopsoas

povzročajo močno unilateralno bolečino vzdolž ledvenih vretenc vse do sakroiliakalnega sklepa, ki izžareva navzdol glutealno (Slika 7) in
trigger točke in bolečina vzdolž hrbtenice
Slika 7. Prenešena bolečina iz TrPs v m. Iliopsoas (z dovoljenjem povzeto iz Travell in Simons, 1999).
7.     Trigger točke v m. Rectus abdominis 
povzročajo bolečino v ledvenem delu, ki se širi horizontalno (Slika 8).
trigger točke in prečna bolečina v hrbtu

Slika 8. Prenešena bolečina iz TrPs v m. Rectus abdominis (z dovoljenjem povzeto iz Travell in Simons, 1999).

Vrste trigger točk

Poznamo aktivne in latentne Trigger točke (Travell in Simons, 1999). Aktivne trigger točke povzročajo spontano bolečino, ki jo oseba prepozna, ko s prsti izvajamo kompresijo na trigger točke. Latentna trigger točka ne povzroča spontane bolečine, ampak navadno izzove druge simptome: najpogosteje povečan mišični tonus, občutek togosti in skrajšano dolžino mišice. Zato pri fizioterapevtski oceni, ko ugotavljamo katera mišica je vključena v miofascialni bolečinski sindrom uporabljamo poleg anamneze in inspekcije še teste gibljivosti in palpacijo.

Testi raztezanja

Mišice s trigger točkami so lahko občutljive na raztezanje oziroma povzročajo omejeno gibljivost v smeri, ko se mišica razteza. Zato da ugotovimo, katere mišice so vključene v miofascialni bolečinski sindrom, ki povzroča bolečine v križu, uporabljamo teste gibljivosti: test fleksije trupa (Slika 9A), test ekstenzije trupa (Slika 9B) in test lateralne fleksije trupa (Slika 9C).
trigger točke in raztezanje
Slika 9. Testi gibljivosti. A. Test fleksije trupa za oceno m. Iliocostalis, m. Longissimus, mm. Multifidi in Rotatores. B. Test ekstenzije trupa za oceno m. Rectus abdominis in m. Iliopsoas. C. Test lateralne fleksije trupa za oceno m. Quadratus lumborum, m. Iliocostalis in m. Gluteus medius.

Palpacija trigger točk

Palpacija mišice s TrPs nam pokaže 3 glavne diagnostične kriterije: 1. napet trak (ko nežno palpiramo prečno na mišična vlakna, čutimo, v drugače homogeni strukturi, napeto strukturo kot vrv, ki poteka vzdolž celotne mišice) (Slika 10); 2. vzdolž napetega traku je lokalno izjemno občutljivo mesto (Slika 10) in 3. pritisk na to lokalno občutljivo točko povzroča tisto bolečino zaradi katere je oseba prišla po pomoč na fizioterapijo. Poleg glavnih diagnostičnih kriterijev lahko obstajajo še drugi diagnostični kriteriji (senzorične motnje, lokalni odziv s trzljajem, omejena gibljivost, boleča kontrakcija in oslabelost) (Travell in Simons, 1999).

Sproščanje trigger točk – trigger point masaža

Švicarski pristop k sproščanju trigger točk, v nadaljevanju kot trigger point masaža (Trigger point terapija) je fizioterapevtska metoda za odpravljanje miofascialnega bolečinskega sindroma in je sestavljena iz 4 tehnik. Prvi 2 tehniki sta namenjeni sproščanju mišičnih vlaken in odpravljanju akutnega miofascialnega bolečinskega sindroma (Slika 11 levo), medtem ko sta drugi 2 tehniki namenjeni sproščanju vezivnih tkiv (fascij) in odpravljanju kroničnega miofascialnega sindroma (Slika 11 desno). Glede na kroničnost težav in anatomsko dostopnost se odločamo za uporabo primerne tehnike.
trigger point masaža hrbta
Slika 11. Tehniki Trigger point terapije za odpravljanje akutnega (levo) in kroničnega (desno) miofascialnega bolečinskega sindroma.

Trigger point masaža spreminja gibanje

Pogosto pozabljamo, da trigger točke niso samo kontrahirana mišična vlakna, ki povzročajo bolečino, ampak da gre za živčno-mišične lezijo, ki povzroča spremenjen gibalni vzorec:
  1. poveča se utrudljivost prizadete mišice (Hagberg in Kvarnstrom, 1984),
  2. zakasni se relaksacija in okrevanje – regeneracija prizadete mišice (Headley, 1997),
  3. nekaterim mišicam se poveča odzivnost in se skrajšajo,
  4. medtem ko se drugim mišicam zmanjša odzivnost in postanejo šibkejše (Janda, 1996; Lewit, 1985; Donaldson idr., 1994).
  5. Patološki gibalni vzorec je manj učinkovit in vodi v preobremenitve ne samo mišic s TrPs in njihovih kit, temveč tudi v preobremenitve drugih mišic s pripadajočimi kitami (Lucas idr. 2010).
  6. Poleg spremenjenega gibalnega vzorca, lahko TrPs izzovejo tudi prenešen povišan tonus (Carlson idr., 1993), pritisk na TrPs v m. soleus je povzročil spazem v ipsilateralih lumbalnih paraspinalnih mišicah (Headley, 1990).

Trigger point masaža sprosti latentne trigger točke. Tako se spremeni tudi patološki gibalni vzorec v normalen gibalni vzorec, kot ga je imela kontrolna skupina brez trigger točk (Lucas idr., 2004). Žal še nimamo raziskav, ki bi ugotavljale dolgoročnost učinka trigger točk.

Trigger point masaža in terapevtski program vaj

Trigger point masaža (trigger point terapija) sprosti trigger točke in odpravi miofascialni bolečinski sindrom. Fizioterapevti nato sestavimo osebi, ki je prišla na fizioterapijo, individualni terapevtski program.
  1. Mišice, ki so nagnjene h krčenju in so preveč odzivne, je potrebno raztezati (npr. m. Iliopsoas, m. Rectus femoris), medtem ko je
  2. mišice, ki so nagnjene k oslabelosti in inhibiciji, potrebno krepiti (npr. mm. Multifidi in Rotatores).
  3. Osebo naučimo pravilnega izvajanja terapevtskih vaj, 
  4. pravilne drže, dvigovanja bremen in ostalih ergonomskih napotkov.

 

ZAKLJUČEK

Trigger point masaža (trigger point terapija) je klinično uporabna tehnika tudi pri bolečini v križu. S trigger pont masažo lajšamo in odpravljamo bolečine, normaliziramo gibalne vzorce in povečujemo učinkovitost mišic.
 

LITERATURA

Carlson, C. R., Okeson, J. P., Falace, D. A., Nitz, A. J. in Lindroth, J. E. (1993). Reduction of pain and EMG activity in the masseter region by trapezius trigger point injection. Pain, 55(3), 397-400.
Donaldson, C. C. S., Skubick, D. L., Clasby, R. G., Cram, J. R. (1994). The evaluation of trigger point activity using dynamic EMG techniques. Am J Pain Manag 4, 118-122.
Hagberg, M. in Kvarnström, S. (1984). Muscular endurance and electromyographic fatigue in myofascial shoulder pain. Arch Phys Med Rehabil, 65(9), 522-525.
Headley, B. J. (1990). Evaluation and tretment of myofascial pain syndrom utilizing biofeedback. In: Clinical EMG for Surface Recordings, Vol. 2. Nevada City, Clinical Resources, 235-254.
Headley, B. J. (1997). Physiologic risk factors. In: Management of cumulative trauma disorders. London: BuTrPserworth-Heineman, 107-127.
Hoheisel, U., Mense, S., Simons, D. G. in Yu, X. M. (1993). Appearance of new receptive fields in rat dorsal horn neurons following noxious stimulation of skeletal muscle: a model for referral of muscle pain? Neurosci Lett, 153(1), 9-12.
Janda V. (1996). Evaluation of muscular imbalance, Ch. 6. In Rehabilitationof the Spine: A Practitioner’s Manual. Baltimore: Williams & Wilkins, Baltimore, 97-112.

LITERATURA

Lewit, K. (1985). Manipulative therapy I: Rehabilitation of the locomotor System. 2nd Ed. Oxford: BuTrPserworth Heinemann.
Lucas, K. R., Polusa, B. I. in Richb, P. A. (2004). Latent myofascial trigger points: their effects on muscle activation and movement efficiency. J of Bod and Mov Therap
Lucas, K. R., Rich, P. A. in Polus, B. I. (2010). Muscle activation patterns in the scapular positioning muscles during loaded scapular plane elevation: the effects of Latent Myofascial Trigger Points. Clin Biomech, 25(8), 765-770.
Mense, S. (2003). The pathogenesis of muscle pain. Curr Pain Headache Rep, 7(6), 419-425.
Simons, D. G., Travell, J. G. in Simons, L. S. (1999). Myofascial Pain and Dysfunction: The trigger Point Manual. Volume 1. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins.
Weiner, D. K., Sakamoto, S., Perera, S. in Breuer, P. (2006). Chronic low back pain in older adults: prevalence, reliability, and validity of physical examination findings. J Am Geriatr Soc54(1), 11-20.